Aktualności

Dlaczego dopłaty do opatrunków wzrosły tak drastycznie? Kilka słów o mechanizmach refundacji

12 stycznia 2017

 

W ostatnich doniesieniach medialnych słyszymy o drastycznym wzroście dopłat pacjentów do opatrunków specjalistycznych. Pojawiają się informacje, że przez ostatnie dwa lata, dopłaty te wzrosły prawie 700 razy. Jak to możliwe?

Możliwe. To czysta matematyka wynikająca z mechanizmów wyliczających dopłaty pacjentów do produktów refundowanych, na podstawie przepisów ustawy refundacyjnej. Ale po kolei.

Co to jest refundacja?

Refundacja to jeden z instrumentów polityki lekowej państwa, umożliwiający pacjentom nabycie m.in. opatrunków specjalistycznych, których koszt całkowity lub częściowy pokrywa NFZ, na podstawie wykazu stworzonego przez Ministerstwo Zdrowia. Produkty refundowane zaszeregowane są do odpowiednich grup refundacyjnych, w zależności od właściwości.

Ceny produktów refundowanych, w tym opatrunków specjalistycznych, są stałe i negocjowane przez Ministerstwo z producentami. Produkty refundowane mają wyznaczone konkretne grupy odpłatności i limit finansowania.

Grupa refundacyjna

Opatrunki specjalistyczne, podzielone są na 14 grup, na podstawie m.in. działania, właściwości, składu czy budowy opatrunków.  Mamy np. grupę opatrunków hydrokoloidowych (nr 220.2), regulujących poziom wilgotności w ranie (220.6), czy przeciwbakteryjnych, zawierających jony srebra, regulujących poziom wilgotności w ranie (220.14).

Grupy odpłatności

Opatrunki specjalistyczne (na nich się skupimy) są kwalifikowane do dwóch grup odpłatności:

  • B – wydawane bezpłatnie (do wysokości limitu finansowania i za dopłatą w wysokości różnicy miedzy ceną detaliczną a wysokością limitu finansowania), we wskazaniu Epidermolysis Bullosa (EB)
  • Poziom odpłatności 30% (ich limitu finansowania do wysokości limitu finansowania
    i za dopłatą w wysokości różnicy miedzy ceną detaliczną a wysokością limitu finansowania) we wskazaniu przewlekłe owrzodzenia (PO).

Podstawa limitu finansowania

Jak określa Ministerstwo Zdrowia na swojej stronie (http://www.mz.gov.pl/leki/refundacja/poziomy-odplatnosci/) „W danej grupie limitowej (…) podstawą limitu jest najwyższa spośród najniższych cen hurtowych (…), który dopełnia 15% obrotu ilościowego, (…) zrealizowanego w tej grupie limitowej w miesiącu poprzedzającym o 3 miesiące ogłoszenie obwieszczenia. Jeżeli cena detaliczna leku jest wyższa niż podstawa limitu finansowania, pacjent pokrywa różnicę pomiędzy ceną detaliczną a wysokością podstawy limitu finansowania.

Upraszczając. Limit finansowania w każdej z grup opatrunków wyznacza ten opatrunek, którego cena hurtowa, w przeliczeniu na cm2, przesortowana od najniższej do najwyższej, dopełnia 15% sprzedaży ilościowej wszystkich opatrunków w danej grupie, 3 miesiące przed ukazaniem się listy refundacyjnej. Aby otrzymać sprzedaż ilościową, liczbę sprzedanych sztuk danego opatrunku mnożymy przez jego powierzchnię i sumujemy te ilości w obrębie grupy. W przypadku opatrunków to dopiero pierwszy krok do wyliczenia limitu – mamy bowiem tylko cenę wyznaczającą limit za cm2. Żeby otrzymać cenę wyznaczającą limit dla całego opatrunku mnożymy jego powierzchnię przez limit za cm2.

Przykład. Ze skomplikowanego obliczenia wyszła nam cena za cm2 wyznaczająca limit: 0,143zł. Aby znaleźć cenę dla opatrunku w rozmiarze 10x10cm (czyli 100cm2) wykonujemy działanie 0,143złx100cm2. Podstawą limitu dla opatrunku w rozmiarze 10x10cm będzie kwota 14,3zł. To działanie musimy wykonać dla każdego rozmiaru w danej grupie.

Kolejna zależność - lista refundacyjna zmienia się co 2 miesiące, teoretycznie co 2 miesiące może się również zmienić podstawa limitu. Wszystko zależy od dynamiki sprzedaży opatrunków w danej grupie 3 miesiące wstecz.

Nawet jeśli opanujemy te skomplikowane wyliczenia, pozostaje jeszcze dostępność aktualnych danych publikowanych są przez NFZ. W tej chwili (12.01) na stronie NFZ mamy dane do września, czyli 6 miesięcy wstecz…

Wysokość dopłaty

Znamy już podstawę limitu dla poszczególnych rozmiarów. Wiemy, że opatrunki we wskazaniu EB wydawane są bezpłatnie (do wysokości limitu), a jednak pacjenci dopłacają…

Jeśli cena opatrunku jest niższa lub równa limitowi, pacjent rzeczywiście nie dopłaci. Jeżeli zaś cena opatrunku będzie wyższa – pacjent zapłaci różnicę między ceną kupowanego opatrunku, a limitem.

Weźmy wyliczony przez nas limit dla rozmiaru 10x10cm -14,3 zł. Opatrunek bez recepty kosztuje 16,27 zł. Pacjent we wskazaniu EB dopłaci więc 1,97 zł. Jeżeli opatrunek bez recepty kosztowałby 14,3 zł lub mniej, pacjent otrzymałby go bezpłatnie.

I przykład dla wskazania przewlekłe owrzodzenia – poziom odpłatności 30%. Jeżeli cena bez recepty jest mniejsza lub równa limitowi, pacjent zapłaci 30% wartości limitu dla danego rozmiaru. Jeżeli cena będzie wyższa od limitu, zapłaci 30% ceny plus różnicę między ceną a limitem.

Przykład: Limit dla opatrunku 10x10cm wynosi 14,3 zł, opatrunek 10x10cm bez recepty kosztuje 14 zł. Pacjent zapłaci 14,3 zł*30% - 4,29 zł

Przykład: Limit dla opatrunku 10x10cm wynosi 14,3 zł, opatrunek 10x10cm bez recepty kosztuje 18 zł, pacjent zapłaci: 14,3*30% (poziom odpłatności)+ 3,7 zł (różnica między limitem a ceną)= 7,99 zł

Co zatem zdarzyło się w cenach opatrunków?

Opatrunki, których dopłaty pacjentów wzrosły, należą do grupy 220.6, gdzie zaszeregowane są aż 82 opatrunki(!). W tej grupie zmiany dopłat zdarzają się najczęściej, ponieważ najczęściej zmieniają się podstawy limitu. W poprzedniej liście refundacyjnej (z dn. 1.11.2016), cena opatrunku wyznaczającego limit, w przeliczeniu na cm2 wynosiła 0,1352 zł, obecnie wynosi 0,1277zł.

Jak wyglądają różnice w dopłatach? Weźmy rozmiar 10x10cm.

Lista listopadowa:

Limit dla rozmiaru opatrunku z tej grupy np. Aquacel Foam 10x10cm=0,1352x100cm2=13,52zł

Cena bez recepty Aquacel Foam 10x10cm - 16,18zł.

Dopłata pacjenta z EB – 16,18zł-13,52zł=2,66zł

Lista styczniowa:

Limit dla rozmiaru opatrunku z tej grupy np. Aquacel Foam 10x10cm =0,1277x100cm2=12,77zł

Cena bez recepty Aquacel Foam 10x10cm - 16,16zł. Dopłata pacjenta z EB – 16,16zł-12,77zł=3,39zł

Czysta matematyka… ale też i wróżenie z fusów, jeśli chcielibyśmy przewidzieć jak będą kształtować się dopłaty w przyszłości. Chyba nikt nie jest w stanie przewidzieć, jak będzie wyglądała sprzedaż opatrunków, ani też czy w danej grupie nie pojawią się nowe opatrunki o niższej/wyższej cenie, które za chwilę będą wyznaczać podstawę limitu.